Cómo afrontar y tratar la artrosis, por el Dr. Enrique Gastaldi (Parte II)

Cómo afrontar y tratar la artrosis, por el Dr. Enrique Gastaldi (Parte II)

ENFOQUE CONSERVADOR EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS (Parte 2ª)

Dr. Enrique Gastaldi-Orquín

En el artículo anterior decía que la artrosis es la enfermedad articular más frecuente y que se trata de una degeneración irreversible del cartílago articular.

Me refería a la importancia del control de peso, el ejercicio moderado y la ergonomía en el trabajo como medidas de prevención.

Una vez iniciada la enfermedad es importante saber afrontarla: dieta para evitar sobrepeso y ejercicio evitando impactos y sobrecargas.

Es importante la economía articular: “guarda articulación”. Mantener medidas de higiene para adaptar la vida y evitar el progreso inadecuado.

En este sentido, el uso de ortesis, rodilleras y bastones puede ser de utilidad. Una pregunta habitual es en qué lado se debe llevar el bastón: en el lado sano. A la altura de la cadera (que permita una flexión de codo de unos 20º). Y subir las escaleras con la rodilla sana y bajarlas con la artrósica.

Las rodilleras, que sujeten, que no aprieten. Si aprietan mucho pueden retener la circulación y comprometer la circulación (varices). La sujeción provoca un estímulo “propioceptivo” que mejora la sensación de estabilidad.

La utilización de medidas físicas es variada. La crioterapia (el frío) se debe aplicar en fases agudas, cuando hay inflamación. Una bolsa de frío envuelta en una toallita. No aplicarla directamente a la piel (He visto quemaduras peores que la propia artrosis). Lo mismo el calor. Suave. Tiene un efecto analgésico, sobre todo en lesiones crónicas, y viene bien aplicarlo antes de realizar ejercicios.

Algunos pacientes me preguntan por la acupuntura. No estoy en contra ni a favor. Es un terreno que desconozco. Les digo que si les beneficia, con que no les pinchen en el ojo… A este respecto hay un artículo que dice que puede reducir el dolor y mejora la movilidad (Drug and Therapetic Bulletin, 2007).

Las curas termales también tienen su efecto beneficioso: cambio de entorno, reposo, rehabilitación, relax,…

Finalmente acabamos en las medidas farmacológicas que pueden ser locales, intra-articulares y generales.

Las medidas locales son la aplicación de pomadas, cremas y ungüentos. Parece que en fases iniciales, agudas y articulaciones superficiales, la utilización de preparados con anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) pueden tener algún efecto a corto plazo.

La capsaicina es una sustancia con bastante poder analgésico que debe ser aplicada con cuidado; pero que puede producir reacciones como quemazón.

Las medidas intra-articulares son las famosas infiltraciones, generalmente con corticoides o con ácido hialurónico. Existen productos homeopáticos. Y cómo no: los factores de crecimiento.

Los corticoides tienen un importante efecto anti-inflamatorio y por ende, analgésico. La mala fama se debe a su uso abusivo y a la ignorancia (y al interés). Como todos los fármacos tienen sus efectos adversos. Pero utilizados de forma adecuada son tremendamente eficaces.

Recuerdo en una charla que di para especialistas que les dije: “Yo infiltro corticoides. Y vosotros, también. Aunque algunos digan que no”.

Infiltrados 2 ó 3 al año no parece que tengan efectos deletéreos sobre al cartílago articular y muy escasa repercusión general (de todas formas deberemos preguntar si los pacientes son diabéticos, hipertensos o han tenido alguna reacción adversa previa).

Otro capítulo importante es la utilización de ácidos hialurónicos. Decía que el líquido sinovial es como el lubrificante del sistema “engranaje–articulación”. El ácido hialurónico (AH) es un elemento natural del líquido sinovial (LS). Este LS se encuentra alterado en la artrosis. Pierde poder de viscoelasticidad y de amortización. Las infiltraciones de AH buscan una viscosuplementación, incrementando la calidad del LS, reducir el dolor y mejorar la movilidad.

En mi opinión son más efectivos en la artrosis inicial. Los infiltro cada 6-12 meses. Si el efecto es menos duradero creo deberemos pensar en otras opciones.

Las infiltraciones de plasma rico en factores de crecimiento es otra terapia en voga y muy actual. Otro día hablaremos de las diferencias entre células madre, células mesenquimales y factores de crecimiento. Hoy baste afirmar que cuando te extraen sangre la centrifugan y te infiltran el plasma, te están tratando con alguna técnica de factores de crecimiento. No de células madre.

El procedimiento es sencillo. Se extrae sangre al paciente, se centrifuga. Abajo quedan los glóbulos rojos, encima los glóbulos blancos y por encima el plasma. Este plasma contiene plaquetas. (Plasma rico en plaquetas: PRP). Y dentro de las plaquetas hay unos gránulos alfa que contienen los factores de crecimiento (FC). Cuando las plaquetas se degranulan se sueltan los FC que son unos mediadores biológicos que actúan como señales para activar funciones de reparación y de regeneración.

Aplicados en la artrosis tienen un buen efecto anti-inflamatorio; pero no regeneran el cartílago articular. En mi experiencia y la de otros, tienen buen resultado en fases iniciales de la artrosis. Son inocuos y no cierran el camino a nada.

Desde Mayo de 2013, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios considera “la aplicación del PRP como un medicamento de uso humano” sujeto a unas garantías exigibles. Los sistemas abiertos deben contar con el visto bueno de las autoridades sanitarias mediante inspección previa de las instalaciones. Los sistemas cerrados (kits desechables), como el que utilizo, deberán disponer del marcado CE.

EL tratamiento farmacológico general es muy amplio. Recoge la gran gama de medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios (AINEs) de que disponemos, los analgésicos de segundo y tercer escalón (OMS), antidepresivos y un capítulo importante: los anti-artrósicos secundarios de acción lenta (AASAL).

El problema de los AINEs es que todos tienen efectos adversos. Son más o menos gastrolesivos, pueden subir la tensión, afectar al riñón, etc. Y aunque los efectos deletéreos pueden ser a largo plazo, hay que tener en cuenta que estos pacientes van a necesitar tratamiento para toda la vida. Habrá que ir combinando y adaptando los diferentes medicamentos a las diferentes necesidades y en diferentes momentos.

Antes se preconizaba mucho el uso de la aspirina. Hoy el paracetamol puede ser el fármaco-control en cuanto a efectividad.

El siguiente escalón, propiamente dicho, son los analgésicos de segundo y tercer escalón de la OMS. Opioides, tramadol, codeína que tienen efectos adversos en un 20%.

Yo no suelo utilizar antidepresivos; pero el objetivo es aumentar el umbral de dolor.

Lo que sí se prescribe muchísimo son los AASAL. Son los llamados “condroprotectores”: glucosamina, condroitina, ácido hialurónico,… Hay numerosos productos, preparados,  combinaciones, etc. En muchos países son complementos alimenticios. Parece que tienen su efecto en fases iniciales cuando todavía queda bastante cartílago. Son bien tolerados. Y no sustituyen a ningún otro producto. Algunos autores dicen que tienen efecto a largo plazo y mantenido por lo que se pueden dar un tiempo y suspenderlo otro.

Y cuál tomar. No parece que tomar más o mezclar productos diferentes sea más efectivo. Al final se decide por el coste y la sencillez de tratamiento.

En fin, creo que el resumen del tratamiento conservador de la artrosis sería: disminuir el dolor, mejorar la funcionalidad, retrasar el progreso de la enfermedad e informar al paciente. Durante los primeros años primar las mediadas no-farmacológicas y la economía articular. En las fases agudas tratar con infiltraciones y AINEs. Y llevar un seguimiento radiográfico cada dos años si no hay incidencias.

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